第一篇：外科读书笔记
cap3外科病人的体液失调
概述
肌组织含水量最多75%～80%。脂肪组织含水量较少10～30%。男性体液量占体重60%，女性50%。
细胞内液：男性占体重40%，女性35%。
细胞外液（+）：na+，（—）：cl-、hco3-、蛋白质。
细胞内液（+）：k+、mg2+，（—）：hpo4-、蛋白质。
调节—渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素。
血容量：肾素—醛固酮
酸碱平衡：缓冲系统（hco3/h2co3）、肺的呼吸作用、肾的排泄作用（na+—h+交换排h+；hco3+重吸收；产生nh3结合h+分泌；尿液的酸化）。 体液代谢的失调
—容量失调：等渗性液体失调，一般指引起细胞外液量的变化
浓度失调：指细胞外液的水分量的改变，引起渗透压的改变。
成分失调：细胞外液中除na+之外的成分改变一般对渗透压影响不大。
等渗性缺水
—外科病人最易发生，水和钠成比例丧失，一般只有细胞外液量减少，长期持续也可使细胞内液减少。常引起肾素—醛固酮系统代偿。
病因：消化液的急性丧失（大量呕吐，肠外瘘）；体液丧失在感染区或软组织内（腹腔内感染，肠梗阻，烧伤）。
临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛，若丧失达5%，可出现休克早期症状，6～7%时，出现严重的休克症状。
治疗：纠正其细胞外液量—iv平衡盐溶液、等渗盐水。同时监测心脏功能。另外补充每日2014ml水和nacl4.5g。预防低钾血症（稀释性），在尿量达40ml/h开始补。平衡盐溶液—乳酸钠：复方氯化钠=1：2
碳酸氢钠：等渗盐水=1：2
低渗性缺水
—多为继发性，失钠大于失水，外液呈低渗性，抗利尿激素分泌减少，重吸收水分较少，造成恶性循环。后期低血容量刺激肾素而增加重吸收。
病因：胃肠道消化液持续性丢失（长期胃肠减压引流）；大创面的慢性渗出；应用排钠利尿剂未补充钠盐；等渗性缺水治疗时补充水分过多。
临床表现：容易引起休克，一般无口渴，有恶心，乏力，神志淡漠、腱反射减弱和昏迷。 诊断：尿液检查—比重＜1.010，尿na+、cl-减少。
血钠测定—＜125mmol/l
治疗：iv高渗盐水，先快后慢，分次完成。
补钠量=（135—血钠测得值）×体重×0.6（女0.5）
休克者，先补充血容量—晶体液和胶体液。
高渗性缺水
—失水大于失钠，造成细胞内、外液量均减少。
病因：摄入水分不足（食管癌、高危病人）；水分丧失过多（高热大汗、大面积烧伤暴露疗法）。
临床表现：轻度—2～4%，口渴。
中度—4～6%，口渴、乏力、尿少、皮肤干燥、烦躁不安。
重度—＞6%，脑细胞缺水，狂躁、幻觉、谵妄、昏迷。
治疗：iv5%葡萄糖溶液或低渗氯化钠溶液。分两天补，同时监测避免水中毒。
水中毒
病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄入水分过多。
临床表现：脑细胞肿胀引起的颅内高压—头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱，昏迷。 治疗：停止水分摄入。渗透性利尿剂（甘露醇）。
低钾血症
病因：长期摄入不足；肾脏排出过多（排钾利尿剂、肾小管性酸中毒、急性肾衰竭多尿期、醛固醇过多）；病人补液长期无钾盐摄入；肾外丢失过多（呕吐、持续胃肠减压、肠瘘）；向组织内转移（碱中毒、大量输入葡萄糖和胰岛素）
临床表现：肌无力（四肢→躯干→呼吸肌）；腱反射消失或减退；肠麻痹（厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失）；心脏传导阻滞心律失常（t波降低、变平或倒置，随后st段降低，qt间期延长，u波）；低钾性碱中毒，反常性酸性尿。
治疗：原则—分次补钾，密切观察。iv时每升输液含钾＜40mmol（kcl，3g），速度＜20mmol/h。有尿才补。常用10%kcl
高钾血症
病因：摄入过多（口服或iv，肾衰少尿期）；肾脏排出不足（应用保钾利尿剂，醛固酮缺乏症）；细胞内k外出（溶血，挤压综合征，酸中毒）
临床表现：神智不清，感觉异常，肢体软弱无力，微循环障碍（皮肤苍白、青紫、低血压），心脏骤停（t波高尖，p波下降，qrs增宽）
治疗：钙可对抗k的心肌毒害作用。iv10%葡萄糖酸钙20ml可对抗心律失常。
（1）促进k进入胞内：输注5%nahco3，首先60～100ml，在静滴100～200ml（可可降k，纠正酸中毒，促进肾小管na-k交换）；输注5%葡萄糖+胰岛素1u/5g糖；（肾功能不全）24hiv10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖400ml+胰岛素20u。
（2）阳离子交换树脂：口服，加快肠道k的排泄。
（3）透析疗法
低钙血症
病因：急性重症胰腺炎，坏死性筋膜炎，肾衰竭，消化道瘘，甲状旁腺功能受损。 临床表现：神经肌肉兴奋性增强—口唇、指尖麻木感、针刺感，手足抽搐，腱反射亢进 治疗：纠正原发病。iv10%葡萄糖酸钙10～20ml，5%cacl210ml
高钙血症
病因：甲状旁腺功能亢进，骨髓转移癌。
症状：严重时才出现头痛，肌肉酸痛：易发生病理性骨折。
治疗：手术切除增生的甲状旁腺或瘤生物；骨髓瘤者控制低钙饮食。
代谢性酸中毒
病因：碱性物质丢失过多（腹泻、肠瘘、应用碳酸酐酶抑制剂）；酸性物质过多（休克时微循环障碍，糖尿病酮体过多，血cl过高）；肾功能不全（肾小管性酸中毒）
临床表现：呼吸深快，疲乏、眩晕、嗜睡，呼出气体有酮臭，面颊潮红，心率增快，易发生心律失常，急性肾功能不全
诊断：代偿期—ph正常，碳酸氢根、be、paco2下降。
失代偿—ph明显下降
治疗：首先病因治疗。血浆碳酸氢根16～18mmol/l时不需补碱，＜15mmol/l时，补5%碳酸氢钠，首次100～250ml，复查血气分析后分次补充。同时预防低k、低钙。
代谢性碱中毒
病因：胃液丧失过多（严重呕吐、长期胃肠减压），碱性物质摄入过多（输入库存血）；低k；利尿剂（低cl性碱中毒）
临床表现：呼吸浅慢，精神错乱、谵妄，ph、碳酸氢根、be升高。可伴低cl、k血症。 治疗：积极治疗原发症。输入等渗盐水（补充cl，稀释血液）。补钾。
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第五篇：英宪精义读后感
《英宪精义》读后感
这学期选修了法学名著导读这一课程，法学名著甚多，但是对于我们宪法与行政法学的研究生而言，《英宪精义》应该是必读书目之一。因为，该书作者戴雪是一位学识渊博的教授和有着丰富实务经验的律师，他善于分析事理，也善于在变异和复杂的事实中提炼出主要原理，从而使《英宪精义》一书具有重要的学术价值，成为研究世界宪法特别是英国宪法的一部权威性著作。近期，我也读了一下《英宪精义》，但是读后有种云里雾里的感觉，有好多地方不明白。 读完此书感触最深的是戴雪有关“法律主治”的阐述，其从三个角度来阐明这一问题：
（一）全体国民只能接受和承认法律的统治。
戴雪指出：“一切独裁、特权，以至宽泛的裁夺权，均被摒除。英吉利人民受法律治理，惟独受法律治理。一人犯法，此人即被法律惩戒；但除法律之外，再别无物可将此人治罪。”也就是说除非法律有明文规定，并由普通法院，按照普通法律和正当程序，判决嫌疑人有罪外，任何人不得受其他处罚。由此可见，戴雪所强调的法律主治就是说任何人都是依法自由行动，一切政治的专断、特权与不受约束的行政裁量权都是背离法治原则的。如果政府能超越法律以武断的权力执法，那么人民就会受到公权的不法侵害。即因此，公民个人只要能遵守法律，就无须畏惧政府，个人自由也不至于受其干涉和侵害。
（二）在法律面前人人平等。
戴雪认为，“在英格兰国境内，不但无一人在法律之上，而且每一人，不论为贵为贱，为富为贫，须受命于国内所有普通法律，并须安居于普通法院的管辖权之治下。”也就是说，任何人都不能高居于法律之上或逃避于法律管辖之外，任何人都受治于普通法律和普通法院。“所有在职官吏，从内阁总理（首相）以至巡士或征税差役，倘若违法，一律与庶民同罪。”当政府官员以个人身份犯罪，法院必须追究，无所宽恕；当他们执行公务而至于越权，法院也责令其赔偿损失。法律平等是法律主治的基本特征。
（三）个人权利是宪法的来源而非宪法的结果。
英国宪法不是制宪会议拟定的，而是“千百年来法院替私人权利力争而得到的结果。简约地说：英宪只是一宗裁判官造成的宪章”。在英国宪法中没有各种权利的定义和宣言，只有法院判决之下确立的准规。故个人权利乃是宪法的来源而非宪法的结果；个人权利先于宪法而存在，是法官独立判案之法理依据。英国个人自由的权利则由法院予以承认和维护。另一方面，戴雪指出，英国宪政还有一个重要特征，就是“在英宪之下，法律的全部精神注意救济方法”，即人民的权利受到侵害后的救济方法。戴雪强调，对权利的保护和救济，比宣示人的权利更为重要和实在。“有救济才有权利”。只有具备有效的救济方法，法律之下的权利才能受到尊重，名义上的权利也才能转化为实在权利。而法国1791年宪法尽管庄严宣告了个人的各种自由、权利，但个人权利常受蹂躏，原因是未设定权利受到损害后的救济方法。而英国个人权利是司法判决的成果，宪法“不过以通则作概括地申明而已”。因此，戴雪对英国法治制度之下的对个人权利的司法保障推崇备至，英国宪法的优点不是堂皇的权利宣告而是权利的落实。
对于老师所提出的“巴力门主权（即议会至上原则，如果议会至上，那么有怎么限制议会的权利，英国的宪政何以能实现？）”问题，我觉得上述三方面在一定程度上可以解释着一问题。我觉得上述三方面是议会至上的基础，有效限制议会至上的第一个基础是：英国宪法不是制宪会议拟定的，而是“千百年来法院替私人权利力争而得到的结果。简约地说：英宪只是一宗裁判官造成的宪章”。第二个基础就是在法律面前一律平等，议会的议员不因其身份、地位高高在上而享有特别的待遇，即任何人都不能高居于法律之上或逃避于法律管辖之外，任何人都受治于普通法律和其他法院。第三个基础就是除非法律有明文规定，并由普通法院，按照普通法律和正当程序，判决嫌疑人有罪外，任何人不得受其他处罚。
因此，我觉得能有效限制巴力门主权的是法院，因为宪法等都是来源于法院的判例等，先有个人权利之后才有宪法，都是以法院的判决为基础的，同时还有法律面前人人平等原则为基础。
